Způsoby ošetření prasklého zkříženého vazu u malých zvířat

Způsoby ošetření prasklého zkříženého vazu u malých zvířat

                  Prasknutí předního zkříženého vazu v koleni je jednou z nejčastějších příčin chronického kulhání  na zadní končetinu v praxi malých zvířat. Zároveň je to také jeden z nejvíce operovaných obtíží. Jak jde vývoj medicíny v posledních letech kupředu, tak se také vyvíjí a modifikují přístupy k řešení tohoto problému. Jednu z moderních technik jsme na našem pracovišti začali také používat my.

                  Obecně lze říci, že kolenní kloub u psů a koček je poměrně složitý kloub, na který jsou při pohybu, skoku, běhu či lovu klade velké nároky co do rozsahu pohybu, pružnosti a odolnosti. Aby byly tyto nároky splněny, musí být kloub velmi stabilní. A to jak ve směru předozadním( toto zajišťují přední a  zadní zkřížený vaz), tak v obou směrech bočních( postranní vazy). Aby situace nebyla jednoduchá, tak ještě pohyb a tlumení nárazů přenášených na kolenní kloub tlumí dva menisky( poloměsíčité pružné vazivově chrupavčité struktury). Existuje tedy mnoho možností a příležitostí jak a kterou část kolene si poranit. Nejedná se jen o sportovní či pracovní úrazy, ale čím dále častěji přibývá poraněních vzniklých i při běžném denním režimu zvířete.

                  Celkově rozlišujeme úplné prasknutí( totální rupturu) a částečné(parciální rupturu), akutní vs. chronický průběh a poranění způsobující instabilitu kloubu. Dále pak s natrženým meniskem či bez.

Z pohledu běžné praxe výrazně více v poslední době převládají případy částečného prasknutí vazu s nestabilitou kloubu. Tento stav se rozvýjí několik týdnů , i měsíců a je charakteristický spíše pro střední a vyšší věk a zvířata s nadváhou. Klasických akutních ruptur při sportu či jiné fysické aktivitě ubývá.

                 Co se týče ošetření tohoto poranění, tak v globále  existují dvě možnosti: konzervativní vs. chirurgické. Konzervativní spočívá v aplikaci léků tlumících bolest a zánět( nesteroidní antiflogistika), striktního klidu zvířete na několik týdnů a použití podpůrných vyživujících preparátů(chondroprotektiv). Vhodné je také tento postup podpořit nějakou formou fysioterapie( nejlépe akupunkturou či magnetoterapií v domácím prostředí zvířete). Nošení ortéz je dosti diskutabilní. Ortéza může pomoci, spíše ale jen dočasně, kvalitní ortézy jsou také poměrně již dražší a častý je výskyt různých poškození kůže v okolí kloubu.

Dobré výsledky lze očekávat u zvířat starších, u pacientů s částečnou rupturou, s menší nestabilitou a u zvířat klidných.

                   V absolutní většině případů je nutné koleno s prasklým zkříženým vazem operovat. Operativní zákrok má za cíl kolenní kloub zrevidovat, zjistit stav menisků a případně je ošetřit a následně kloub stabilizovat. Jde o eliminaci střižných sil, které při každém došlápnutí zvířete jsou přes kloub přenášeny a které vedou k přednímu posunu holenní kosti a které právě zkřížený vaz neutralizuje.

                   Z pohledu veterinárního lékaře  se celosvětově používají techniky ze dvou základních skupin: tzv. extraartikulární stabilizace a tzv. „bone cutting techniques“, kdy je kost holenní naříznuta a speciálně vychýlena ze své původní polohy tak, aby došlo k narovnání poměrů uvnitř kloubu.

Extraartikulární (extrakapsulární)stabilizace:

                   Ve světě existují desítky a možná i stovky modifikací této techniky. Je to starší typ, který ale má stále své místo v ortopedické praxi. Principiálně jde o to, že se kloub stabilizuje nějakým typem náhrady(syntetickým materiálem), která je zaklesnuta/ukotvena v těsném okolí kloubu, ale vždy zevně – mimo kloubní dutinu!!! Nejčastěji se označuje tato technika jako tzv. „lateral suture“.

Výhody:

Technika je poměrně nenáročná na provedení, je relativně rychlá a ve váhových kategoriích do cca 15 kg bez větší deformity kloubních ploch funguje velmi dobře. Nespornou výhodou je také výrazně menší cena zákroku ve srovnání s technikami vyžadujícími řez holenní kostí. Jde velmi dobře použít i u starších jedinců s horší kvalitou kostí a s vyšším anesteziologickým rizikem( lze skombinovat s epidurální anestezií).

Nevýhody:

Technika(y) nevychází z tzv. biologického modelu kolene, tzn. že nerespektují přirozený pohyb kloubu a přenos sil působících na něj. Technika je značně omezena váhou pacienta, kdy s rostoucí hmotností klesá její účinnost, která i tak není nijak vysoká. Návlek vydrží jen určitou dobu a pak funkci stabilisátoru přejímá zvazivovatění kloubního pouzdra a jeho okolí. Selhání návleku, resp. podkožní reakce na některé typy materiálů nebývají vyjímkou. Funguje lépe do cca 10kg váhy zvířete a u chroničtějšího průběhu s menší nestabilitou kloubu.

Na naší klinice používáme kvalitní syntetický návlek LigaFiba se zatavenými speciálními jehlami, které usnadňují ukotvení návleku. Materiál je to moderní, oděruvzdorný, minimálně dráždí a je velmi pevný.

Techniky s úpravou kosti holenní:

TPLO:

Technika vyvinutá Dr. Slocumem  v 90. letech minulého století. Zkratka znamená „Tibial Plateau Levelling Osteotomy”. Podstata zákroku spočívá v  přesném rozměření kolenního kloubu a stanovení tzv. TPA úhlu- úhlu sklonu kloubní plochy(plata) kosti holenní. Následně je proveden polokruhový řez a toto plato skloněno a speciální destičkou přišroubováno tak, aby nový sklon byl +/- 5 st. Pak jsou eliminovány střižné síly  vyvíjené na koleno při stoji a chůzi a přetržený přední zkřížený vaz nijak nevadí.

Schema operace můžete shlédnout zde:

https://www.youtube.com/watch?v=DeYMZGWuXWc

Výhody:

V praxi léta používaná a vyzkoušená technika. Pokud je správně provedena , tak s minimem komplikací. Velmi dobře eliminuje přenos sil přes kloub. Výborná pro velká a obří plemena, aktivní zvířata, ve variantě „mini“ i pro malé jednice s výrazným sklonem tibiálního plató( např. yorkšírský teriér atp.). Minimální rozvoj artrozy v kloubu i po řadě let od operace.

Nevýhody:

Úspěšnost celé operace je velmi odvislá od přesného zaměření kloubu a  precisního provedení zákroku. Tato technika je celkově náročnější na technické vybavení a zkušenosti operatéra. Je také podstatně dražší. Pokud dojde k závažnějším komplikacím- selhání implantátu, infekce v jeho okolí atp jsou poměrně dosti těžko řešitelné…. Uvádí se, že dochází po TPLO k vyššímu zatížení vnitřního menisku.

TTA:

Zkratka označující  „Tibial Tuberosity Advancement“. V podstatě se jedná o techniku stabilizující poměry v kolenním kloubu pomocí předsunutí(advancementu) výběžku kosti holenní( cristy tibiae) po jejím naříznutí. Jde o to, že pokud je nově nastavený úhel, který svírá kloubní plocha tibie(plató) s přímým čéškovým vazem 90 st., pak se stane kloub stabilním a přední zkřížený vaz je prakticky zbytečným.. Tato technika byla uvedena do praxe v r. 2004  Dr. Tepičem  a prof. Montavonem  a odpovídá tzv. biologickému modelu kloubu. Je ve světě velmi rozšířená, je v určitých směrech srovnatelná s TPLO a používá specifické instrumentárium a implantáty.

Princip operace můžete shlédnout zde:

https://www.youtube.com/watch?v=j7b1RChDIE8&t=389s

Výhody:

Moderní a velmi rozšířená technika. Vychází z biologického modelu kolene, respektuje silové poměry v kloubu. Minimálně negativně ovlivňuje biomechaniku. Jednodušší způsob provedení, rychlejší průběh operace menší množství vážných komplikací. Použití menších velikostí titanových implantátů. Rychlá rekonvalescence. Spolu s TPLO celosvětově brána jako zlatý standard ošetření prasklého zkříženého vazu u psa. Cenově je však levnější variantou.

Nevýhody:

Technika je limitována některými anomáliemi skeletu u pacienta. Není vhodná pro zvířata s příliš strmým sklonem kloubní plochy holenní kosti. Je problematická u pacientů s deformitou drsnatiny tibie. U obřích a příliš aktivních zvířat je někdy lepší zvolit TPLO techniku. Provedení klasické TTA u malých plemen nebo koček je téměř nemožné.

TTA Rapid:

Jedná se vlastně o moderní variantu ke klasické TTA operaci. Postupným vývojem bylo eliminováno množství implantátu na co nejmenší minimum, byl doladěn operační postup s co nejmenším poškozením tkáně a s maximální snaho o miniinvazivní přístup. Po přesném rozměření rtg snímku kloubu se používá speciální konická klec fixovaná malými titanovými šroubky. Revize kloubu je provedena z vnitřní strany za pomocí tzv. miniartrotomie. Vzniklá štěrbina v kosti je vyplněna speciálním kostním sterilním tmelem.

Podstatu operace můžete shlédnout zde:

https://www.youtube.com/watch?annotation_id=annotation_148122531&feature=iv&src_vid=xq6JuEiG7HE&v=nNC_PZWAPvA

Výhody:

Základ, pooperační výsledky a úspěšnost je totožná s klasickou TTA technikou. Používá se ale podstatně menší operační přístup, který lze provést miniinvazivní technikou. Titanový implantát je pak redukován na nezbytné minimum. Menší množství komplikací a jejich nižší klinická závažnost a rychlost provedení operace jsou pak hlavní bonusy tohoto zákroku. Rychlá obnova funkce končetiny a krátká doba rekonvalescence bývají pravidlem.

Na závěr bych chtěl zdůraznit, že neexistuje jedna pro všechny vhodná a a nejlepší technika, jak problém prasklého vazu v koleni malých zvířat řešit. Je nutné k této problematice přistupovat vždy individuálně a stanovit v dané chvíli to nejlepší/optimální řešení.

MVDr. Lubomír Sojka